Ayağın kesilmesi her zaman şart mı? Boyd ameliyatı ve uzuv kurtarma
Diyabetik ayak yarası orta ayağa ve topuğa doğru ilerlediğinde, enfeksiyon çoğu zaman kemik ve eklemlere ulaşır. Bu noktada genellikle diz altından ampütasyon, yani bacağın kesilmesi gündeme gelir.
Prof. Dr. Muzaffer Altındaş ve ekibi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nde bu hastalarda bacağı korumaya yönelik Boyd ameliyatını uygulamış ve sonuçlarını uluslararası dergilerde yayımlamıştır. Bu yazı, ekibin 2008, 2011 ve 2012 yıllarında yayımlanan üç çalışmasına dayanmaktadır.
Orta ve arka ayak neden bu kadar zor?
Ayağın bu bölümünde kemik ve eklem tutulumu sık görülür. Ekip, bu bölgede enfeksiyon, doku ölümü (nekroz) ve kanlanması zayıf dokular arasında güçlü bir kısır döngü olduğunu gözlemlemiştir: Kanlanması zayıf doku enfeksiyona dayanamaz, enfeksiyon doku ölümünü artırır, ölü doku da enfeksiyonu besler. Ekip, bu çözüm arayışından önce bu hastaların çoğunda büyük ampütasyon yapmak zorunda kaldığını belirtmektedir.
Boyd ameliyatı nedir?
Boyd ameliyatında ayak bileğindeki aşık kemiği (talus) çıkarılır, kaval kemiği ile topuk kemiğinin eklem yüzeyleri temizlenir ve bu iki kemik birbirine kaynatılır. Böylece ayaktaki kanlanması zayıf dokular ortadan kaldırılarak yara iyileşmesi için en uygun ortam sağlanır; sağlam topuk korunur ve hastanın üzerine basabileceği bir ayak elde edilir.
Ameliyat, hastanın durumuna göre tek seansta veya iki aşamada yapılabilir. İki aşamalı yöntemde ilk ameliyattan sonra yara bir süre açık bırakılır, pansumanlarla kapanmaya hazırlanır ve daha sonra kapatılır.
Ameliyatı mümkün kılan önemli bir nokta şudur: Ağır ayak enfeksiyonları çoğu zaman topuk bölgesine ve topuk kemiğine ulaşmaz. Bu sayede ameliyat için gereken en önemli koşul, yani sağlam bir topuk, çoğu hastada korunmuş olur.
Sonuçlar: 16 hastanın 15’i yürüyebildi
2008 yılında yayımlanan çalışmada, yarası ve enfeksiyonu orta ve arka ayağa ulaşmış 16 diyabet hastasına Boyd ameliyatı uygulandı. 15 hastada yara tamamen iyileşti ve bu hastalar kendi başlarına yürüyebildi. Hastalar ortalama 3,2 yıl izlendi.
Yazarlar, Boyd ameliyatının orta ve arka ayaktan yapılan diğer kısmi ampütasyonlara göre anatomik ve işlevsel açıdan üstün olduğu sonucuna varmıştır.
İleri evre Charcot ayağında Boyd ameliyatı
Charcot ayağı, diyabete bağlı sinir hasarı sonucunda ayak kemiklerinin kırılıp çökmesiyle ortaya çıkan bir durumdur (ayrıntılar için Charcot ayağı yazımıza bakabilirsiniz). Erken evrede en etkili tedavi total temas alçısıdır. Çok sayıda kırık ve şekil bozukluğu gelişmişse cerrahi gerekir; ancak bu ameliyatlardan sonra yaranın ve enfeksiyonun tekrarlama olasılığı yüksektir. Yara ve enfeksiyon orta ve arka ayağa ulaştığında ise genellikle büyük ampütasyon gerekir.
Ekip 2004’ten itibaren Boyd ameliyatını komplike Charcot ayağında da uygulamış ve sonuçlarını 2012’de yayımlamıştır. Bu çalışmadaki 11 hastanın tamamında en az iki yıldır süren kronik enfeksiyon ve ayak kemiklerinde kırıklar vardı. Hastaların yaş ortalaması 53,4, diyabet süresi ortalama 17,5 yıldı.
İki aşamalı Boyd ameliyatıyla 11 hastanın tamamında yara kalıcı olarak kapandı ve kemikler kaynadı. Ortalama 2,1 yıllık izlemde hiçbir hastada yara veya enfeksiyon tekrarlamadı.
Ayak kurtarılamadığında: iki aşamalı ampütasyon
Her ayak kurtarılamaz. Hızla ilerleyen ve hayatı tehdit eden enfeksiyonlarda, tüm tedavilere rağmen büyük ampütasyon kaçınılmaz hale gelebilir. Bu durumda bile ameliyatın nasıl planlandığı önemlidir.
Böyle durumlarda genellikle önce “giyotin ampütasyon” denilen acil bir kesi yapılır. Ancak ekip, diz altından yapılan bu ilk kesinin enfeksiyonun henüz sağlam olan dokulara yayılmasına yol açabildiğine dikkat çekmiştir. Bunun yerine geliştirilen yöntemde:
- İlk aşamada ayak, ayak bileği ekleminden ayrılır ve bacak boyunca yapılan dikey kesilerle enfekte bölmeler boşaltılır.
- Ara dönemde uygun antibiyotik tedavisi ve yara bakımı uygulanır.
- İkinci aşamada kesin diz altı ampütasyon yapılır.
2011’de yayımlanan çalışmada bu yöntemle yapılan 62 diz altı ampütasyonun %59’unda yara tamamen iyileşti. Üç hastada güdüğün yeniden açılması, bir hastada daha yukarıdan yeniden ampütasyon gerekti; iki hastada ise enfeksiyon diz eklemine ulaştığı için diz üstü ampütasyon yapılmak zorunda kalındı. Yazarlar bu iki aşamalı yaklaşımın gereksiz doku kaybını ve ikinci ameliyattaki başarısızlık riskini azalttığını bildirmektedir.
Hasta için ne anlama geliyor?
- Orta ve arka ayağa ulaşan enfeksiyon veya ileri evre Charcot ayağı, her zaman bacağın kesilmesi anlamına gelmez. Uygun hastalarda Boyd ameliyatıyla ayak korunabilir.
- Her hasta bu ameliyata uygun değildir. Karar; enfeksiyonun yaygınlığı, topuk bölgesinin durumu, ayağın kanlanması ve hastanın genel sağlık durumu değerlendirilerek verilir.
- Ampütasyon kaçınılmaz olduğunda da cerrahi yaklaşımın doğru planlanması önemlidir.
- Size ampütasyon önerildiyse, durumunuzun uzuv kurtarma cerrahisinde deneyimli bir ekip tarafından değerlendirilmesini istemeniz makul bir adımdır.
Kaynaklar
- Altındaş M, Kılıç A. Is Boyd’s operation a last solution that may prevent major amputations in diabetic foot patients? J Foot Ankle Surg. 2008;47(4):307-12. PubMed
- Altındaş M, Kılıç A, Çeber M. A new limb-salvaging technique for the treatment of late stage complicated Charcot foot deformity: two-staged Boyd’s operation. Foot Ankle Surg. 2012;18(3):190-4. PubMed
- Altındaş M, Kılıç A, Çınar C. A reliable surgical approach for the two-staged amputation in unsalvageable limb and life threatening acute progressive diabetic foot infections. Foot Ankle Surg. 2011;17(1):13-8. PubMed
Bu yazı genel bilgilendirme amaçlıdır; hekim muayenesi ve tavsiyesinin yerine geçmez. Tanı ve tedaviye ilişkin kararlar, hastanın durumu değerlendirilerek hekim tarafından verilir.
