Charcot ayağı nedir? Belirtileri, evreleri ve tedavisi

Diyabeti olan bir kişide ayağın birdenbire şişmesi, kızarması ve ısınması çoğu zaman “herhalde bir iltihap kaptım” diye düşündürür. Bazen gerçekten enfeksiyon vardır. Ama bazen de bu tablonun arkasında, sessiz ilerleyen ve gözden kaçtığında ayağın şeklini kalıcı olarak bozabilen başka bir durum bulunur: Charcot ayağı.

Charcot ayağı nedir?

Tam adı Charcot nöro-osteoartropatisi olan bu tablo, Uluslararası Diyabetik Ayak Çalışma Grubu’nun (IWGDF) tanımıyla, diyabeti ve sinir hasarı (nöropati) olan kişilerde kemik, eklem ve yumuşak dokularda hasara yol açan iltihabi bir süreçtir. Genellikle tek ayağı tutar.

Sık bir hastalık değildir: 2024 Ulusal Uzlaşı Raporu, diyabeti olanlarda sıklığını %0,09-1,4 aralığında bildiriyor. Ancak IWGDF, yanlış tanı ve farkındalık eksikliği nedeniyle gerçek hasta sayısının bilinenden yüksek olabileceğini belirtiyor. Konuya verilen önemin arttığının bir göstergesi de şu: IWGDF, 1999’dan bu yana kılavuz yayımlamasına rağmen aktif Charcot nöro-osteoartropatisine ayrılmış müstakil ilk kılavuzunu 2023’te yayımladı. 2024 Ulusal Uzlaşı Raporu’nda da hastalığa ayrı bir başlık ayrılmış durumda.

Neden olur? Kemikler neden sessizce kırılır?

Bugünkü görüşe göre süreç, nöropatisi olan bir ayakta fark edilen ya da hiç fark edilmeyen küçük bir travmayla başlar. Bu travma akut bir iltihap yanıtını tetikler; salınan maddeler kemiği eriten hücreleri (osteoklastları) aşırı uyarır. Kemikler ve bağlar zayıflarken kişi ağrı duymadığı için ayağına basmayı sürdürür. Yürümenin getirdiği yük, zayıflamış kemiklerde kırıklara, eklem çıkıklarına ve giderek ayak mimarisinin çökmesine yol açar. Kısacası Charcot ayağı, “ağrı alarmı” devre dışı kaldığı için ayağın kendi ağırlığı altında sessizce hasar görmesidir.

Erken belirtiler: sıcak, kızarık, şiş — ama çoğu zaman ağrısız

• Tek ayakta veya ayak bileğinde ısı artışı (diğer ayağa göre belirgin şekilde sıcak olması)
• Kızarıklık
• Şişlik (ödem)
• Ağrının hiç olmaması veya beklenenden çok hafif olması
• Bazen tek fark edilen şey: ayakkabının aniden dar gelmeye başlaması

IWGDF’nin Charcot kılavuzundaki ilk önerisi tam bu noktadadır: diyabeti ve nöropatisi olan, cildinde açık yara bulunmayan bir kişide diğer ayağa kıyasla ısı artışı, ödem ve/veya kızarıklık varsa her zaman aktif Charcot akla gelmelidir. Duyu kaybı nedeniyle ağrı olmayabilir; ağrının yokluğu tanıyı dışlamaz.

En kritik mesaj: erken evre Charcot çok sık atlanır

Erken dönemde (Evre 0 ve Evre 1) görülen kızarıklık, şişlik ve ısı artışı, diyabetik ayak enfeksiyonunda karşılaşılan bulguların neredeyse aynısıdır. 2024 Ulusal Uzlaşı Raporu bu benzerliğin “yanlış tanı ve tedaviye, tanıda gecikmelere” yol açabildiğini açıkça yazıyor. IWGDF de tanı düşünülürken enfeksiyon, gut ve derin toplardamar tıkanıklığı (DVT) gibi tabloların önce dışlanması gerektiğini belirtiyor.

Uzlaşı raporunun ayırıcı tanı için verdiği ipuçları şunlar:

• Ayak enfeksiyonu genellikle yük binen bir bölgede ve tek bir noktadan başlar; Charcot ayağı ise en sık, normalde yük binmeyen ayak ortasından başlar.
• Enfeksiyonda öyküde genellikle bilinen bir bası yarası, tırnak batması veya yaralanma vardır; Charcot ayağında çoğu zaman böyle bir öykü yoktur.
• Enfeksiyonda kandaki iltihap değerleri yüksek olabilir; Charcot ayağında normal veya normale yakındır.
• İki bacak karşılaştırıldığında 2 °C’den fazla sıcaklık farkı varken röntgende bir bozukluk görülmüyorsa, tanı büyük olasılıkla akut Charcot’dur.
• Ayağın birkaç dakika yukarı kaldırılmasıyla kızarıklığın gerilemesi de Charcot lehine değerlendirilen bir bulgudur.

Gecikmenin bedeli somuttur. IWGDF’nin aktardığı çalışmalarda, röntgende henüz kırık yokken (Evre 0) tanı alıp alçı tedavisine başlanan hastalarda sonradan çok az şekil bozukluğu gelişirken, kırık aşamasında (Evre 1) yakalananlarda tablo tersine dönmüştür. Ayrıca Charcot’ya bağlı şekil bozukluğu zemininde ayak yarası açılan kişilerde büyük ampütasyon riski, yarası olmayanlara göre 6-12 kat yüksek bulunmuştur.

Tanı nasıl konur?

Tek başına kesin sonuç veren bir “altın standart” test yoktur. Tanı, iltihabın klinik bulgularının görüntülemedeki kemik değişiklikleriyle birlikte değerlendirilmesiyle konur.

• Muayene ve ısı ölçümü: İki ayağın aynı noktaları arasındaki sıcaklık farkı, kızılötesi (temassız) termometreyle ölçülebilir. Çeşitli yayınlarda 2 °C’lik fark eşik olarak kullanılmıştır. Tek başına ısı artışı tanı koydurmaz.
• Düz röntgen: İlk basamaktır. Mümkünse karşılaştırma için iki taraflı ve ayakta (yük vererek) çekilmesi önerilir.
• MR (manyetik rezonans): Röntgen normal görünüyorsa hastalığı göstermek veya dışlamak için MR çekilmesi güçlü bir öneridir; kemik iliği ödemi gibi erken bulgular röntgende hiçbir iz yokken MR’da görülebilir. MR yoksa sintigrafi veya tomografi düşünülebilir.
• Kan testleri: CRP, sedimantasyon, lökosit sayısı veya alkalen fosfataz gibi testler tek başına Charcot tanısını koyduramaz ya da dışlayamaz.

Evreler: modifiye Eichenholtz sınıflaması

2024 Ulusal Uzlaşı Raporu hastalığı dört evrede değerlendiriyor:

• Evre 0: Etkilenen bölgede kızarıklık, şişlik ve ısı artışı vardır; düz röntgen normaldir, ancak MR’da kemik değişiklikleri gösterilebilir.
• Evre 1: Bu bulgulara eklem şekil bozukluğu ve instabilite (oynaklık) eklenir. Evre 0 ve Evre 1 birlikte akut dönemi oluşturur.
• Evre 2: Kızarıklık, şişlik ve ısı artışı geriler; buna karşılık instabilite ve şekil bozukluğu artabilir. Artan basınç ve kemik çıkıntıları yara gelişimine zemin hazırlar.
• Evre 3: Yeniden yapılanma evresidir. Klinik bulgular kaybolur, şekil bozukluğu sertleşip kalıcı hale gelir; ayak arkının çökmesiyle tipik “beşik ayak” görünümü ortaya çıkabilir.

IWGDF ise günlük takipte daha çok “aktif” ve “remisyonda (inaktif)” ayrımını kullanır. Remisyon; iltihap bulgularının kaybolması ve varsa kırıkların röntgende kaynamasıdır. “İyileşmiş” yerine “remisyonda” denmesinin nedeni, hastalığın yeniden alevlenebilmesidir.

Tedavi

Yükten kurtarma ve alçı: tedavinin temeli

IWGDF’ye göre aktif Charcot’dan şüphelenildiği anda, ileri tetkikler beklenmeden dizin hemen altına kadar uzanan (diz altı) ve çıkarılamayan bir cihazla ayağı hareketsizleştirmeye ve yükten kurtarmaya başlanmalıdır. Önerilen sıralama şöyledir:

• Birinci seçenek: total temas alçısı — ayağa ve bacağa birebir uyacak şekilde uygulanan, çıkarılamayan diz altı alçı.
• İkinci seçenek: çıkarılamaz hale getirilmiş, hazır diz altı yürüme cihazı.
• Üçüncü seçenek: ilk ikisi uygun değilse, sürekli takılan çıkarılabilir diz altı cihaz.
• Önerilmeyen: ayak bileğinin altında kalan cihazlar (cerrahi ayakkabı, sandalet gibi); ayağı yeterince hareketsizleştirmezler.
• Koltuk değneği veya yürüteç gibi yardımcı cihazlarla ayağa binen yükün azaltılması da önerilir.

Bu tedavi sabır ister. Remisyona ulaşmak aylar sürebilir; IWGDF, klinik bulgular kaybolduktan sonra da 4-6 hafta daha yükten kurtarmaya devam edilmesini öneriyor. İngiltere’de 219 kişiyle yapılan bir ankette, çıkarılabilir cihaz kullananlarda remisyon süresi ortalama üç ay daha uzun bulunmuştur. Alçı da risksiz değildir: bir çalışmada total temas alçısı uygulananların %14’ünde alçıya bağlı yeni bir cilt lezyonu veya yara bildirilmiştir. Bu nedenle alçı, eğitimli bir ekip tarafından uygulanmalı ve düzenli aralıklarla yenilenmelidir.

İlaç tedavisi

Kılavuzun bu başlıktaki mesajı nettir: aktif Charcot tedavisinde alendronat, pamidronat, zoledronat gibi bifosfonatlar, kalsitonin, paratiroid hormonu (PTH) veya metilprednizolon kullanılmamalıdır; denosumab da önerilmemektedir. Yalnızca D vitamini eksikliği riski taşıyan veya kalsiyum alımı yetersiz olan kişilerde, genel kılavuzlara uygun dozlarda D vitamini ve kalsiyum desteğinin değerlendirilmesi öneriliyor.

Cerrahi

Aktif dönemde cerrahi, herkese uygulanan bir tedavi değildir. IWGDF; ayak ve ayak bileği eklemlerinde instabilite ve/veya şekil bozukluğu olan, alçı içinde yara gelişme riski yüksek bulunan ya da alçıyla yeterince stabilize edilemeyen kişilerde cerrahiyi “koşullu” bir öneri olarak sunuyor. Kılavuz, bu zeminde yapılan cerrahinin komplikasyon oranlarının yüksek olduğunu ve kararın deneyimli bir cerrahla ve hastayla birlikte verilmesi gerektiğini de vurguluyor.

İleri evre komplike Charcot ayağında iki aşamalı Boyd ameliyatı

Hastalık ileri evreye ulaşıp orta ayak ve arka ayak bölgesinde kronik enfeksiyon ve kemik yıkımıyla birleştiğinde, geçmişte çoğu zaman büyük (diz altı) ampütasyon gündeme gelirdi. Prof. Dr. Muzaffer Altındaş ve ekibinin 2012’de Foot and Ankle Surgery dergisinde yayımladığı çalışma, bu hasta grubu için farklı bir yol tarif ediyor.

Boyd ameliyatı; ayak bileğindeki talus kemiğinin çıkarılması ve kaval kemiği (tibia) ile topuk kemiğinin (kalkaneus) kaynaştırılması işlemidir. İki aşamalı uygulamada ilk ameliyattan sonra bölge bir süre açık bırakılır, yara bakımıyla hazırlanır ve ardından kapatılır.

Yayında, ileri evre komplike Charcot ayak deformitesi olan 11 hasta bu yöntemle tedavi edilmiştir. Hastaların yaş ortalaması 53,4 yıl, ortalama diyabet süresi 17,5 yıldı ve tamamında en az iki yıldır süren, tarsal kemik kırıklarının eşlik ettiği kronik enfeksiyon vardı. Yazarların bildirdiğine göre hastaların tamamında kalıcı yara kapanması ve kaynama sağlanmış, ortalama 2,1 yıllık takipte nüks görülmemiştir. Aynı ekibin 2008 tarihli çalışması da Boyd ameliyatını, orta ve arka ayağa ulaşmış diyabetik ayak lezyonlarında büyük ampütasyonu önlemeye yönelik bir seçenek olarak değerlendirmektedir.

Burada önemli bir hatırlatma gerekiyor: bu sonuçlar, belirli özellikleri taşıyan az sayıda seçilmiş hastada elde edilmiştir. Boyd ameliyatının size uygun olup olmadığı; ayağınızdaki hasarın yeri ve düzeyi, bacağınızın dolaşımı, enfeksiyonun durumu ve genel sağlığınız değerlendirilerek yalnızca hekiminiz tarafından verilebilecek bir karardır.

Remisyondan sonra: yeniden alevlenmeyi önlemek

Hastalık remisyona girdiğinde iş bitmez. IWGDF, ayağın ve ayak bileğinin şekline uyum sağlayan destekleyici ayakkabı ve ortezlerin kullanılmasını güçlü bir öneri olarak sunuyor; şekil bozukluğu veya eklem instabilitesi varsa kişiye özel diz altı cihazlar da düşünülebilir. Alçıdan normal ayakkabıya geçiş yavaş yavaş yapılmalıdır; ayağın aniden yeniden yüklenmesi hastalığı yeniden aktive edebilir.

Ne zaman gecikmeden hekime başvurmalı?

• Ayaklarınızdan biri diğerine göre sıcak, kızarık veya şiş ise — ağrınız olmasa bile
• Bilinen bir yaralanma olmadan ayağınız aniden şiştiyse
• Ayakkabınız birkaç gün içinde dar gelmeye başladıysa
• Ayağınızın şeklinin değiştiğini, tabanının düzleştiğini veya bir yerinin çıkıntı yaptığını fark ettiyseniz
• Daha önce Charcot tanısı aldıysanız ve remisyondan sonra bulgular geri döndüyse

Bu bulguların hepsi Charcot ayağı anlamına gelmez. Ancak hepsi, gecikmeden diyabetik ayak konusunda deneyimli bir ekip tarafından değerlendirilmeyi hak eder. Değerlendirme tamamlanana kadar ayağa basmayı sürdürmek hasarı artırabilir.

Kaynaklar

• Kadanalı A ve ark. Diyabetik Ayak Yarası ve İnfeksiyonunun Tanısı, Tedavisi, Önlenmesi ve Rehabilitasyonu: Ulusal Uzlaşı Raporu, 2024. Klimik Dergisi 2024;37(1):1-43. Tam metin
• IWGDF 2023 Rehberleri — Türkçe çeviri: Diyabetle İlişkili Ayak Hastalığının Önlenmesi ve Yönetimi Rehberleri (Aktif Charcot Nöro-osteoartropatisi bölümü dâhil). PDF
• Wukich DK, Schaper NC, Gooday C ve ark. Guidelines on the diagnosis and treatment of active Charcot neuro-osteoarthropathy in persons with diabetes mellitus (IWGDF 2023). Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(3):e3646. IWGDF Charcot 2023
• IWGDF 2023 kılavuzlarının tamamı: iwgdfguidelines.org
• Altındaş M, Kılıç A, Ceber M. A new limb-salvaging technique for the treatment of late stage complicated Charcot foot deformity: Two-staged Boyd’s operation. Foot Ankle Surg. 2012;18(3):190-4. PubMed
• Altındaş M, Kılıç A. Is Boyd’s operation a last solution that may prevent major amputations in diabetic foot patients? J Foot Ankle Surg. 2008;47(4):307-12. PubMed

Bu yazı yalnızca bilgilendirme amaçlıdır; hekim muayenesi, tanı veya tedavi önerisi yerine geçmez. Ayağınızla ilgili bir belirti fark ettiğinizde, kendi durumunuza uygun değerlendirme ve tedavi için hekiminize başvurunuz.